PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
KACAMATAN BANGKINANG SEBERANG
KELURAHAN PASIR SIALANG
KETUA RT. 01 RW. 02
LINGKUNGAN TANJUNG
KODE POS : 28451
SURAT KETERANGAN
/ PENGANTAR
NO : 27/SK/RT.RW/LT/01/2013
Ketua
RT. 01 RW. 02 Lingkungan Tanjung Kelurahan Pasir Sialang Kec. Bangkinang
Seberang dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ............................................
Tempat / Tanggal Lahir : ............................................
Jenis Kelamin : Pria / Wanita
Status : Kawin / Tidak Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : ............................................
Alamat : RT. 01/02 Lingkungan Tanjung
Kelurahan / Kecamatan : Pasir
Sialang / Bangkinang Seberang
Kabupaten : Kampar
Bahwa
nama yang tersebut diatas adalah benar penduduk dalam kawasan kami dan ia
bermohon untuk mendapatkan :
SURAT
KETERANGAN : KK – KTP – TIDAK MAMPU
Menurut sepengetahuan kami yang
bersangkutan adalah berkelakuan baik dan patuh pada peraturan Pemerintah, namun
demikian pertimbangan selanjutnya kami serahkan pada Bapak sebagai pihak atas
kami, sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan.
1.
Bukti
Pelunasan Pajak Bumi Bangunan ( PBB )
2.
____________________________________
3.
____________________________________
Demikian
Surat Keterangan / Pengantar ini kami buat dengan sebenarnya sebagai mana mestinya.
DIKELUARKAN : LK. TANJUNG
PADA
TANGGAL : 10 Oktober 2010
KETUA
RW.02 TANJUNG KETUA
RT.01/02 TANJUNG
MARZUKI YAHYA ALI AHMAD
MENGETAHUI :
KEPALA LINGKUNGAN TANJUNG
M. YUSUF
Tidak ada komentar:
Posting Komentar