Senin, 21 Januari 2013

Contoh Surat Permohonan Dari RT/RW

PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
KACAMATAN BANGKINANG SEBERANG
KELURAHAN PASIR SIALANG
KETUA RT. 01 RW. 02
LINGKUNGAN TANJUNG
KODE POS : 28451
                                                                                           
SURAT KETERANGAN / PENGANTAR
NO : 27/SK/RT.RW/LT/01/2013

Ketua RT. 01 RW. 02 Lingkungan Tanjung Kelurahan Pasir Sialang Kec. Bangkinang Seberang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama                                 :  ............................................
Tempat / Tanggal Lahir        :  ............................................
Jenis Kelamin                      :  Pria / Wanita
Status                                 :  Kawin / Tidak Kawin
Agama                                :  Islam
Pekerjaan                           :  ............................................
Alamat                                :  RT. 01/02 Lingkungan Tanjung
Kelurahan / Kecamatan       :  Pasir Sialang / Bangkinang Seberang
Kabupaten                          :  Kampar

Bahwa nama yang tersebut diatas adalah benar penduduk dalam kawasan kami dan ia bermohon untuk mendapatkan :
                                             SURAT KETERANGAN : KK – KTP – TIDAK MAMPU

Menurut sepengetahuan kami yang bersangkutan adalah berkelakuan baik dan patuh pada peraturan Pemerintah, namun demikian pertimbangan selanjutnya kami serahkan pada Bapak sebagai pihak atas kami, sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan.

1.        Bukti Pelunasan Pajak Bumi Bangunan ( PBB )
2.        ____________________________________
3.        ____________________________________

Demikian Surat Keterangan / Pengantar ini kami buat dengan sebenarnya sebagai mana mestinya.

                                                                                DIKELUARKAN    : LK. TANJUNG
                                                                                PADA TANGGAL   : 10  Oktober 2010


      KETUA RW.02 TANJUNG                                            KETUA RT.01/02 TANJUNG



            MARZUKI YAHYA                                                              ALI AHMAD


MENGETAHUI :
KEPALA LINGKUNGAN TANJUNG



M. YUSUF

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar